Face à la précarité et aux difficultés d’accès aux soins de nombreux Français, le gouvernement a mis en place la Complémentaire santé solidaire. Nouveau dispositif simplifié et plus accessible, cette complémentaire vise à offrir une meilleure couverture des dépenses de santé pour les personnes aux revenus modestes. Découvrez ici tout ce que vous devez savoir sur ce dispositif et son fonctionnement.
Qu’est-ce que la Complémentaire santé solidaire ?
Le Complémentaire santé solidaire est un dispositif créé par la fusion de deux anciens systèmes d’aide à la santé, à savoir la Couverture Maladie Universelle-Complémentaire (CMU-C) et l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS). Cette fusion, opérée depuis le 1er novembre 2019, permet de simplifier les démarches pour les bénéficiaires tout en offrant une couverture plus large et mieux adaptée aux besoins des personnes concernées.
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Concrètement, la Complémentaire santé solidaire offre une prise en charge totale ou partielle des dépenses de santé pour les personnes dont les revenus ne dépassent pas un certain plafond. Elle permet ainsi de réduire considérablement les restes à charge liés aux soins médicaux, aux consultations chez les professionnels de santé, aux actes techniques, aux équipements médicaux ou encore aux médicaments.
Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
Pour être éligible à la Complémentaire santé solidaire, il faut répondre à plusieurs critères liés à la résidence, à la régularité du séjour en France et aux ressources. Voici les conditions à remplir pour prétendre à cette aide :
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- Résider en France depuis plus de trois mois consécutifs.
- Avoir une situation administrative régulière sur le territoire français (titre de séjour valide pour les étrangers).
- Avoir des revenus inférieurs ou égaux au plafond déterminé par la législation en vigueur (ce plafond est révisé chaque année).
A noter que ce dispositif ne concerne pas uniquement les personnes sans emploi : les travailleurs indépendants, les salariés et même les retraités peuvent aussi y avoir droit, à condition que leurs revenus respectent le plafond fixé par la loi.
Les plafonds de ressources pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire
Les plafonds de ressources sont déterminés en fonction de la composition du foyer et du lieu de résidence. Pour l’année 2021, voici les plafonds mensuels applicables en métropole et en Outre-mer :
- Personne seule : 1 007 € en métropole / 1 356 € en Outre-mer.
- Couple sans enfant : 1 510 € en métropole / 2 034 € en Outre-mer.
- Couple avec un enfant : 1 812 € en métropole / 2 442 € en Outre-mer.
Il est important de noter que ces plafonds de ressources sont susceptibles d’évoluer chaque année, il convient donc de se référer au site de l’Assurance Maladie pour connaître les dernières valeurs en vigueur.
Comment faire sa demande de Complémentaire santé solidaire ?
Pour effectuer une demande de Complémentaire santé solidaire, plusieurs étapes doivent être suivies :
- Télécharger le formulaire de demande sur le site ameli.fr ou le retirer auprès de sa caisse d’assurance maladie.
- Remplir minutieusement ce document en y indiquant toutes les informations requises (état civil, situation familiale, revenus, etc.).
- Fournir les pièces justificatives demandées (identité, résidence en France, ressources).
- Envoyer son dossier complet par courrier à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont on relève.
Une fois que la demande a été envoyée, la CPAM dispose d’un délai de deux mois pour examiner le dossier et notifier sa décision au demandeur. En cas de refus, des solutions existent pour contester cette décision, notamment par le biais du médiateur de l’Assurance Maladie ou du Tribunal administratif.
Les modalités de prise en charge
La prise en charge des dépenses de santé dans le cadre de la Complémentaire santé solidaire varie en fonction du niveau de ressources :
- Pour les personnes dont les revenus sont inférieurs au plafond d’attribution fixé par la loi, la prise en charge est intégrale. Cela signifie que les bénéficiaires n’ont aucun reste à charge pour les actes et traitements remboursés par l’Assurance Maladie, à condition de respecter certains tarifs préférentiels.
- Pour les personnes dont les revenus se situent entre ce premier plafond et un second plafond majoré (fixé également parla loi), la prise en charge est partielle : une partie des dépenses est couverte, tandis qu’une participation financière modérée reste à la charge du bénéficiaire.
Quelles sont les prestations prises en charge par la Complémentaire santé solidaire ?
De manière générale, la Complémentaire santé solidaire prend en charge les dépenses de santé suivantes :
- Consultations médicales et soins chez les professionnels de santé (médecins généralistes et spécialistes, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.).
- Actes techniques, examens biologiques et radiologiques.
- Délivrance de médicaments sur ordonnance avec un taux de remboursement de 100%.
- Appareillages et équipements médicaux : prothèses dentaires, auditives ou orthopédiques, fauteuils roulants, etc.
- Hospitalisations en établissements publics ou privés partirénant au dispositif « Santé solidaire ».
Il est à noter que certaines prestations sont spécifiquement prises en charge dans le cadre de la Complémentaire santé solidaire, notamment les examens de prévention et de dépistage (bilans de santé, vaccinations), les actions d’éducation à la santé et l’accès à un médecin traitant référent sans avance de frais.
Achats de lunettes et lentilles
Pour les personnes bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire, la prise en charge des lunettes et lentilles de contact varie selon l’âge et les besoins. Les montures et verres correcteurs sont remboursés à hauteur de tarifs plafonds déterminés par la législation en vigueur, tandis que pour les lentilles de contact, la prise en charge est réalisée sur la base du forfait annuel fixé par l’Assurance Maladie.
Soutien financier lors d’une hospitalisation
Lorsqu’une personne bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire doit être hospitalisée, elle peut obtenir une aide financière de sa caisse primaire d’assurance maladie pour couvrir le ticket modérateur (différence entre le tarif de base de l’Assurance Maladie et le coût réel de l’hospitalisation), le forfait journalier hospitalier et les éventuels suppléments pour chambre individuelle.
Des avantages multiples pour faciliter l’accès aux soins
Au-delà de la prise en charge des dépenses de santé, la Complémentaire santé solidaire présente plusieurs avantages pour les personnes bénéficiaires :
- La dispense d’avance de frais chez les professionnels de santé conventionnés (application du tiers payant).
- Un parcours de soins coordonné avec un médecin traitant référent sans délai d’attente ni de surcoût.
- L’accès à l’offre spécifique « 100% Santé », qui garantit une prise en charge totale des frais liés à certaines prestations optiques, dentaires et auditives.
En permettant de mieux couvrir les dépenses de santé et de faciliter l’accès aux soins pour les personnes aux ressources modestes, la Complémentaire santé solidaire s’affirme comme un dispositif essentiel dans la lutte contre les inégalités sociales en matière de heath-care et de prévention.
Je suis Nicolas Lepetit, rédacteur expérimenté et pilier éditorial de LaPauseInfo.fr depuis 2015. Passionné par l’impact de la technologie sur la société, j’ai développé une expertise particulière dans les domaines de l’innovation, de la politique et de l’économie numérique.
Je suis reconnu pour mon approche approfondie et analytique, me distinguant par ma capacité à déchiffrer les tendances complexes et à les rendre accessibles au grand public.
Je crois fermement au pouvoir de l’information pour éclairer et émanciper les citoyens, et je m’engage à fournir des reportages précis et impartiaux. En plus de mon rôle chez LaPauseInfo.fr, je suis également un conférencier apprécié et un contributeur régulier à diverses plateformes et revues spécialisées en nouvelles technologies et en médias.